Европейские рекомендации по ведению инсульта. Клинические рекомендации инсульт. Основные клинические формы

Инсульт (его синонимом является термин « апоплексический удар »), это острое нарушение мозгового кровообращения, и как следствие, нарушение деятельности функций мозга. Заболевание разделяют на две большие группы: геморрагические и ишемические.

Геморрагический инсульт это кровоизлияние в вещество мозга в результате разрыва кровеносного сосуда. Наиболее частой причиной такого разрыва является высокое артериальное давление (читать подробнее).

Ишемический инсульт. по сути, инфаркт мозга, является результатом недостаточного притока крови к участкам головного мозга. Причиной может служить сужение или спазм кровеносного сосуда, его полная закупорка. В некоторых случаях, встречается сочетание этих двух видов инсульта.

Наиболее часто апоплексический удар возникает у людей среднего и пожилого возраста. Следует отметить, что по статистике, смертность от сосудистых заболеваний мозга занимает второе место, уступая лишь заболеваниям системы кровообращения после перенесённой ишемической болезни сердца.

В зависимости от локализации очага поражения, инсульт может проявляться общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами. К общемозговым симптомам относятся такие симптомы как: нарушение сознания, оглушённость, потеря ориентировки во времени и т.д. (читать подробнее). Очаговые симптомы зависят от той функции, которую несёт поражённый участок мозга. К примеру, если участок обеспечивает функцию движения, то может развиться слабость в конечности, вплоть до паралича (читать подробнее).

Геморрагический инсульт возникает внезапно, часто после физического перенапряжения, сильного волнения, или стресса. Предвестниками этой разновидности заболевания, могут служить головная боль, приливы крови к лицу. Ишемический инсульт развивается в течение нескольких часов, чаще, в ночное время суток. Нарастающая симптоматика апоплексического удара зависит от локализации процесса (читать подробнее).

При случившемся инсульте пациент нуждается в срочной госпитализации. Следует учитывать, что терапия наиболее эффективна впервые минуты и часы заболевания. Противопоказанием к госпитализации является бессознательное состояние с нарушением важных жизненных функций. В этом случае интенсивная медикаментозная терапия оказывается на месте (читать подробнее). После того как состояние улучшится, больного госпитализируют. Лечение инсульта базируется на проведении курса сосудистой, восстановительной и реабилитационной терапии (читать подробнее).

Исход апоплексического удара, а так же вероятность рецидива (повторения), зависит от его типа, места и характера поражения. Непосредственно от самого инсульта больные погибают относительно редко, чаще от присоединившихся заболеваний, например застойной пневмонии. Становится очевидным, что пациент с этим диагнозом нуждается в самом пристальном, постоянном уходе. Уход должен включать в себя такие мероприятия, как: кормление больного, борьба с пролежнями, очищение кишечника, вибромассаж грудной клетки. При уходе за инсультным больным необходимо учитывать множество мелочей, которые в обыденной жизни остаются без внимания, считаясь само собой разумеющимися (читать подробнее).

Инсульт и атеросклероз, — взаимосвязанные заболевания, при которых показана срочная госпитализация и проведение соответствующей медикаментозной терапии.

Об атеросклерозе читайте здесь.

Самым лучшим способом лечения поражения крупных сосудов - шейной порции сонной артерии, доступных пороков развития и разорвавшихся аневризм - является хирургическое. Однако большие ABA часто проявляются в грудном возрасте стойкой сердечной недостаточностью и не подлежат оперативной коррекции. В таких случаях вначале прибегают к эмболизации питающих артерий, чтобы уменьшить объем аномалии.

Аневризмы у детей бывают значительно реже, чем у взрослых. Вопрос о том, когда лучше делать операцию по поводу разорвавшейся аневризмы - рано или поздно - не решается однозначно. В настоящее время на взрослых больных изучается возможность консервативного лечения, чтобы улучшить клиническое состояние, предотвратить повторное кровоизлияние и спазм сосудов.

Чтобы оценить эффективность подобных подходов у детей . необходимы контролируемые исследования, которые пока не проводились. В некоторых учреждениях взрослым больным дают антифибринолитические вещества типа эпизилона аминокапроиовой кислоты (амикар). Вероятность повторного кровотечения, возможно, и уменьшается, но отмечают всевозможные последствия гиперкоагуляции, в том числе эмболию.

Принятая в нашей клинике тактика в отношении детей с разорвавшейся аневризмой или ABA включает: тщательный контроль за балансом жидкости и электролитов, чтобы избежать осложнений, связанных с неадекватной секрецией АДГ; введение кортиростероидов, если гематома сопровождается объемным эффектом и имеется угроза вклинения; постельный режим и как можно более раннее оперативное вмешательство, если клиническое состояние больного стабильно.

Больным с телеангиэктазиями по типу болезни Нисимото . а также тем, у кого прямая реконструкция сонной артерии невыполнима (например, после облучения головы и шеи большой дозой рентгеновских лучей), возможно создание анастомозов между наружной и внутренней сонными артериями (НСА-ВСА). В начале 60-х годов стала развиваться микрохирургия, давшая в руки нейрохирургов стереоскопические увеличительные инструменты и коаксиальное освещение, которые позволяют оперировать через небольшие отверстия, избегать обширной ретракции и тем свести до минимума травму тканей и кровеносных сосудов.

Новая техника улучшила результаты оперативной коррекции аневризм и пороков развития сосудов и реваскуляризации мозга. Создание микрососудистых анастомозов между наружной сонной артерией и внутренней улучшает кровоснабжение ишемических участков. Она показана при наличии гипоперфузии и недостаточности коллатерального кровообращения с обратимыми ишемическими неврологическими нарушенями, т. е. с транзиторными приступами ишемии, но бесполезна при завершившемся инсульте. Вопрос о доступности поражения хирургическому лечению решается с помощью артериографии.

Получающая все более широкое распространение позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет измерить мозтовой кровоток и помогает отобрать тех больных, которым показаны анастомозы НСА-ВСА. Обычно делают анастомоз между поверхностной височной артерией и средней мозговой. Височную артерию мобилизуют и через небольшое трепанационное отверстие проводят в височную долю, сшивая с одной из корковых ветвей средней мозговой артерии.

У маленьких детей сосуды тонкие и операция технически более трудна. В клинике Мэйо . делающей такие анастомозы с 1975 г. 90% прооперированных больных все еще старше 2 лет . Клиническое улучшение отмечено в 75% случаев. В числе 56 больных, которым в этой клинике сделан анастомоз СНА- ВСА по методу Yasergill, было 2 ребенка. Одна из них - шестилетняя девочка с телеангиэктазиями по типу болезни Нисимото; при последующем наблюдении анастомоз остался функциональным, а ее клиническое состояние стабилизировалось и улучшилось.

Другим был мальчик 5 лет с гигантской аневризмой внутренней сонной артерии, проявившейся проптозом и головной болью. Ему перевязали ВСА и сделали анастомоз НСА-ВСА; результат отличный. Предложена и другая, более простая методика: трансплантация артерии скальпа вместе с прилежащей полоской апоневроза в узкое линейное отверстие твердой мозговой оболочки. При таком энцефалодуроартериосинангиозе проксимальный и дистальный концы артерии скальпа остаются интактными. Показаниями к операции по созданию обходного пути служат прогрессирующая окклюзия, наличие недоступного прямому вмешательству стеноза, гигантские аневризмы и фиброзно-мышечное заболевание.

Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения

Представлены основные положения новых американских рекомендаций по профилактике повторного инсульта. Они затрагивают контроль факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия и др.), применение интервенционных подходов у пациентов с атеросклерозом крупных артерий, принципы лечения при кардиогенных эмболиях, антитромботическую терапию при некардиоэмболическом инсульте и лечение инсульта при ряде специфических состояний (расслоение артерий, открытое овальное отверстие, синдромы гиперкоагуляции и др.). Рассматривается проблема применения антикоагулянтов после церебральной геморрагии.

В журнале Stroke опубликованы новые рекомендации Американской ассоциации сердца и Комитета по инсульту Американской ассоциации инсульта (American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke) по предотвращению ишемического инсульта (ИИ) у лиц, выживших после ИИ или транзиторного нарушения мозгового кровообращения (ТНМК). Ниже приводится краткое изложение этих рекомендаций, основанных на данных доказательной медицины. Определение класса и уровней доказательности, используемых в рекомендациях, приведено в таблице.

Контроль факторов риска, необходимый для всех пациентов с ИИ или ТНМК

Артериальная гипертензия

Антигипертензивная терапия рекомендуется для профилактики повторного инсульта и предотвращения других сосудистых осложнений всем лицам, перенесшим ИИ или ТНМК и находящимся не в гиперостром состоянии (класс I, уровень доказательности А). Поскольку пользу от антигипертензивной терапии получают как пациенты с артериальной гипертензией (АГ) в анамнезе, так и без нее, эта рекомендация касается всех больных с ИИ и ТНМК независимо от наличия АГ в анамнезе (класс I, уровень доказательности В). Абсолютный уровень целевого артериального давления (АД) и степень его снижения не ясны и должны подбираться индивидуально, однако польза ассоциируется со средним снижением АД примерно на 10/5 мм рт. ст. а нормальный уровень АД, согласно рекомендациям JNC-7, составляет < 120/80 мм рт. ст. (класс IIа, уровень доказательности В).

Со снижением АД ассоциировалось несколько модификаций образа жизни, которые следует применять как часть общей антигипертензивной терапии (класс IIb, уровень доказательности C). Оптимальный режим лекарственной терапии остается неясным, однако имеющиеся данные поддерживают применение диуретиков и комбинации диуретиков и ингибиторов АПФ (класс I, уровень доказательности А). Выбор конкретных препаратов и целей должен быть индивидуализирован на основе анализа данных и специфических характеристик пациента: например, внечерепная цереброваскулярная окклюзивная болезнь, нарушение функции почек, заболевание сердца и диабет (класс IIb, уровень доказательности С).

Сахарный диабет

Пациентам с сахарным диабетом (СД) следует обеспечить более жесткий контроль АД и липидов (класс IIа, уровень доказательности В). Хотя для контроля АД подходят все основные классы антигипертензивных препаратов, большинству пациентов необходимо более одного препарата. Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II наиболее эффективно замедляют прогрессирование заболевания почек и рекомендуются пациентам с СД в качестве препаратов первого выбора (класс I, уровень доказательности А).

Для снижения риска микрососудистых (класс I, уровень доказательности А), а возможно, и макрососудистых (класс IIb, уровень доказательности B) осложнений пациентам с ИИ или ТНМК и СД рекомендуется контроль гликемии на уровне, близком к нормогликемическому. Целевой уровень гемоглобина A 1c ≤ 7 % (класс IIа, уровень доказательности В).

Пациентов с ИИ или ТНМК с повышенным уровнем холестерина, сопутствующим заболеванием коронарных артерий или симптомами атеросклеротического происхождения следует вести в соответствии с рекомендациями National Cholesterol Education Program III - NCEP III (класс I, уровень доказательности А). Им рекомендуется назначать статины. Целевой уровень снижения холестерина липопротеидов низкой плотности для лиц с коронарной болезнью сердца или симптоматическим атеросклеротическим заболеванием - менее 100 мг/дл, для пациентов с множественными факторами риска - менее 70 мг/дл (класс I, уровень доказательности А).

Пациентам с ИИ или ТНМК предположительно атеросклеротического происхождения, но с отсутствием предшествующих показаний для применения статинов (нормальный уровень холестерина, отсутствие сопутствующей коронарной болезни сердца или признаков атеросклероза) с целью снижения риска сосудистых осложнений целесообразно назначать статины (класс IIa, уровень доказательности B).

Пациентам с ИИ или ТРМК c низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности можно назначать ниацин или гемфиброзил (класс IIb, уровень доказательности B).

Все медицинские работники должны активно рекомендовать курящим пациентам с ИИ или ТНМК прекратить курение (класс I, уровень доказательности А). Рекомендуется избегать табачного дыма в окружающей среде (класс IIa, уровень доказательности C). Для того чтобы помочь пациенту прекратить курение, следует консультировать его и применять никотиновые препараты и препараты для прекращения курения (класс IIa, уровень доказательности В).

Потребление алкоголя

Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, должны полностью прекратить или уменьшить его потребление (класс IIb, уровень доказательности C). Можно рассмотреть вопрос о потреблении небольшого или умеренного количества алкоголя - не более двух порций в сутки для мужчин и одной порции для небеременных женщин (класс IIb, уровень доказательности C).

Ожирение

У всех больных с ИИ и ТНМК и избыточным весом с целью поддержания индекса массы тела между 18,5 и 24,9 кг/м 2 необходимо рассмотреть вопрос о снижении веса (класс IIb, уровень доказательности C). Клиницистам следует рекомендовать пациентам поддерживать вес с помощью адекватного баланса калорий, физической активности и поведенческого консультирования.

Физическая активность

Для больных с ИИ или ТНМК, которые могут быть вовлечены в физическую активность, с целью ослабления влияния факторов риска и сопутствующих заболеваний, повышающих вероятность рецидивов инсульта, следует рассмотреть вопрос о выполнении в большинство дней физических упражнений умеренной интенсивности продолжительностью не менее 30 минут (класс IIb, уровень доказательности C). Для пациентов, инвалидизированных после перенесенного инсульта, рекомендуется терапевтический режим физических упражнений под наблюдением.

Интервенционные подходы к пациентам с атеросклерозом крупных артерий

Внечерепное поражение сонной артерии

Пациентам, перенесшим ТНМК или ИИ не более 6 месяцев назад, с тяжелым (70-90 %) стенозом ипсилатеральной сонной артерии рекомендуется хирургическая каротидная эндартерэктомия (КЭ). Периоперационная заболеваемость и смертность при КЭ составляют менее 6 % (класс I, уровень доказательности А). Больным с недавним ТНМК или ИИ и умеренным (50-69 %) стенозом ипсилатеральной сонной артерии КЭ может быть рекомендована на основании специфических факторов пациента, таких как возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний и тяжесть начальных симптомов (класс I, уровень доказательности А). При стенозе сонной артерии менее 50 % показаний для КЭ нет.

Пациентам с ТНМК или ИИ, которым показана КЭ, рекомендуется выполнять ее в течение 2 недель (класс IIa, уровень доказательности B).

У пациентов с симптоматическим тяжелым стенозом (> 70 %), у которых затруднен хирургический доступ к месту стеноза, а также у пациентов с медицинскими состояниями, значительно повышающими риск хирургического вмешательства, или при наличии других специфических обстоятельств, таких как радиационно-индуцированный стеноз после КЭ, можно рассмотреть вопрос о баллонной ангиопластике и стентировании сонной артерии (БАС), которые не уступают по эффективности КЭ (класс IIb, уровень доказательности B). БАС целесообразна в случае, если она проводится хирургами, у которых установленная перипроцедурная заболеваемость и смертность составляют 4-6 %, т. е. аналогичны наблюдавшимся в клинических исследованиях КЭ и БАС (класс IIa, уровень доказательности B).

Пациентам с симптоматической каротидной окклюзией рутинное внечерепное-внутричерепное хирургическое шунтирование не рекомендуется (класс III, уровень доказательности A).

Внечерепная вертебробазилярная болезнь

Эндоваскулярное лечение пациентов с внечерепным симптоматическим вертебральным стенозом может быть рассмотрено в случае, когда симптомы сохраняются, несмотря на терапию: антитромботические препараты, статины и другое лечение для факторов риска (класс IIb, уровень доказательности C).

Внутричерепной атеросклероз

Польза эндоваскулярной терапии (ангиопластика и/или установка стента) для пациентов с гемодинамически значимым внутричерепным стенозом, у которых симптомы сохраняются, несмотря на лечение (антитромботические препараты, статины и другое лечение для факторов риска), не ясна и рассматривается как исследовательская (класс IIb, уровень доказательности C).

Медикаментозное лечение пациентов с кардиогенной эмболией

Фибрилляция предсердий

Пациентам с ИИ или ТНМК с персистирующей или пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП) рекомендуется антикоагуляция скоррегированной дозой варфарина с целевым уровнем международного нормализованного отношения (МНО) 2,5 (2,0-3,0) (класс I, уровень доказательности А).

Пациентам, не способным принимать антикоагулянты внутрь, рекомендуется аспирин в дозе 325 мг/сут (класс I, уровень доказательности А).

Острый инфаркт миокарда и тромбоз левого желудочка

Пациентам с ИИ или ТНМК, связанными с острым инфарктом миокарда, у которых с помощью эхокардиографии или других методов идентифицирован интрамуральный тромб левого желудочка, целесообразно для поддержания МНО на уровне от 2,0 до 3,0 принимать антикоагулянты внутрь от 3 месяцев до 1 года (класс IIa, уровень доказательности В). Во время антикоагулянтной терапии по поводу ишемической болезни сердца следует проводить сопутствующую терапию аспирином в дозе 162 мг/сут (класс IIa, уровень доказательности А).

Кардиомиопатия

У пациентов с ИИ или ТНМК с дилятационной кардиомиопатией для предотвращения рецидивов может быть рассмотрен вопрос о терапии варфарином (МНО 2,0-3,0) или антитромбоцитарной терапии (класс IIb, уровень доказательности C).

Клапанная болезнь сердца

Ревматическая болезнь митрального клапана. Пациентам с ИИ или ТНМК и ревматической болезнью митрального клапана независимо от наличия ФП показана длительная терапия варфарином с целевым МНО 2,5 (2,0-3,0) (класс IIa, уровень доказательности С). Для того чтобы избежать дополнительного риска кровотечения, к варфарину не следует рутинно добавлять антитромбоцитарные препараты (класс IIb, уровень доказательности C).

Пациентам с ИИ или ТНМК и ревматической болезнью митрального клапана, у которых наблюдалась рецидивирующая эмболия при приеме варфарина независимо от наличия ФП рекомендуется добавлять аспирин - 81 мг/сут (класс IIа, уровень доказательности C).

Пролапс митрального клапана. Пациентам с ИИ или ТНМК и пролапсом митрального клапана целесообразна антитромбоцитарная терапия (класс IIа, уровень доказательности C).

Кальцификация митрального кольца. У пациентов с ИИ или ТНМК и кальцификацией митрального кольца можно рассмотреть вопрос об антитромбоцитарной терапии или назначении варфарина (класс IIb, уровень доказательности C).

Болезнь аортального клапана. У пациентов с ИИ или ТНМК и болезнью аортального клапана без ФП можно рассмотреть вопрос об антитромбоцитарной терапии (класс IIb, уровень доказательности C).

Протезированные клапаны сердца. Пациентам с современными механическими искусственными клапанами сердца, перенесшим ИИ или ТНМК, рекомендуется оральная антикоагулянтная терапия с целевым уровнем МНО 3,0 (2,5-3,5) (класс I, уровень доказательности В).

Пациентам с механическими искусственными клапанами сердца, перенесшим ИИ или системную эмболию, несмотря на адекватную терапию оральными антикоагулянтами, целесообразно добавлять к оральным антикоагулянтам аспирин в дозе 75-100 мг/сут и поддерживать МНО на целевом уровне 3,0 (2,5-3,5) (класс I, уровень доказательности В).

У пациентов с ИИ или ТНМК с биопротезированными клапанами сердца и без других источников тромбоэмболии можно рассмотреть вопрос об антикоагулянтной терапии варфарином (МНО 2,0-3,0) (класс IIb, уровень доказательности C).

Антитромботическая терапия при некардиоэмболическом инсульте или ТНМК (атеросклероз, лакунарный или криптогенный инфаркты)

Пациентам с некардиоэмболическим ИИ или ТНМК для снижения риска рецидива инсульта и других кардиоваскулярных событий рекомендованы антитромбоцитарные препараты, а не оральные антикоагулянты (класс I, уровень доказательности А). Приемлемыми вариантами для начальной терапии являются аспирин (от 50 до 325 мг/сут), комбинация аспирина и дипиридамола пролонгированного действия и клопидогрель (класс IIа, уровень доказательности А).

По сравнению с одним аспирином комбинация аспирина с дипиридамолом пролонгированного действия и клопидогрель безопасны. Комбинация аспирина с дипиридамолом пролонгированного действия предложена вместо одного аспирина на основании данных непосредственных сравнительных клинических исследований (класс IIа, уровень доказательности А), назначение клопидогреля также можно рассматривать вместо монотерапии аспирином (класс IIb, уровень доказательности В). Имеющихся в настоящее время данных для формирования доказательных рекомендаций по выбору между другими антитромбоцитарными препаратами помимо аспирина недостаточно. Выбор антитромбоцитарного препарата должен быть индивидуализирован на основе профиля факторов риска пациента, переносимости и других клинических характеристик.

Добавление аспирина к клопидогрелю повышает риск кровотечения и не рекомендуется для рутинного применения при ИИ или ТНМК (класс III, уровень доказательности А).

Пациентам с аллергией к аспирину целесообразно назначать клопидогрель (класс IIа, уровень доказательности В).

Нет доказательств, что увеличение дозы аспирина у пациентов, перенесших ИИ на фоне его приема, приносит дополнительную пользу. Хотя пациентам без кардиоэмболии часто предлагают назначать альтернативные антитромбоцитарные препараты, ни один из них в виде монотерапии или в составе комбинации не изучался у больных, у которых осложнение развилось при приеме аспирина.

Лечение инсульта у пациентов с другими специфическими состояниями

Расслоение артерий

Пациентам с ИИ и внечерепным расслоением артерий целесообразно назначать варфарин в течение 3-6 месяцев или антитромбоцитарные препараты (класс IIа, уровень доказательности В). Большинству пациентов с инсультом или ТНМК показана длительная антитромбоцитарная терапия - более 3-6 месяцев. Антикоагулянтную терапию продолжительностью более 3-6 месяцев можно рассматривать у пациентов с рецидивирующими ишемическими событиями (класс IIb, уровень доказательности C).

У пациентов с точно установленными рецидивами ишемических событий, несмотря на адекватную антитромботическую терапию, можно рассмотреть вопрос об эндоваскулярной терапии (стентировании) (класс IIb, уровень доказательности C). У пациентов, не являющихся кандидатами для проведения эндоваскулярной терапии или у которых она оказалась неудачной, можно рассмотреть вопрос о хирургическом лечении (класс IIb, уровень доказательности C).

Открытое овальное отверстие

Пациентам с ИИ или ТНМК и открытым овальным отверстием для предотвращения рецидивов целесообразна антитромбоцитарная терапия (класс IIa, уровень доказательности B). Пациентам высокого риска, у которых имеются другие показания к применению оральных антикоагулянтов, например гиперкоагуляция или доказательства венозного тромбоза, целесообразно назначать варфарин (класс IIa, уровень доказательности C).

Данные о необходимости закрытия овального отверстия у пациентов с первым инсультом недостаточны. Вопрос о его закрытии может быть рассмотрен у больных, у которых, несмотря на оптимальное лечение, наблюдаются рецидивы криптогенного инсульта (класс IIb, уровень доказательности C).

Гипергомоцистеинемия

Пациентам с ИИ или ТНМК и гипергомоцистеинемией (уровни > 10 мкмоль/л) для снижения уровня гомоцистеина с учетом их безопасности и низкой стоимости целесообразно ежедневно принимать стандартные препараты поливитаминов с адекватным содержанием витаминов B 6 (1,7 мг/сут), B 12 (2,4 мкг/сут) и фолатов (400 мкг/сут) (класс IIa, уровень доказательности B). Однако не доказано, что снижение уровней гомоцистеина способствует уменьшению числа рецидивов инсульта.

Состояния гиперкоагуляции

Наследственная тромбофилия. Пациентов с ИИ или ТНМК и установленной наследственной тромбофилией следует обследовать на предмет выявления тромбоза глубоких вен, который является показанием для проведения, в зависимости от клинических и гематологических показателей, краткосрочной или длительной антикоагулянтной терапии (класс I, уровень доказательности А). Следует также тщательно оценить вероятность альтернативных механизмов инсульта. В отсутствие венозного тромбоза целесообразно длительное применение антикоагулянтов или антитромбоцитарной терапии (класс IIa, уровень доказательности С). У пациентов с рецидивами тромботических осложнений в анамнезе можно рассмотреть вопрос о длительной антикоагулянтной терапии (класс IIb, уровень доказательности C).

Антифосфолипидные антитела. Больным с криптогенным ИИ или ТНМК и антифосфолипидными антителами показана антитромбоцитарная терапия (класс IIa, уровень доказательности B).

Пациентам с ИИ или ТНМК, отвечающим критериям антифосфолипидного синдрома с окклюзивной болезнью вен или артерий в нескольких органах, невынашиванием беременности и ливедо (“мраморная кожа”) показана оральная антикоагулянтная терапия с целевым МНО от 2,0 до 3,0 (класс IIa, уровень доказательности B).

Серповидноклеточная анемия

К пациентам с серповидноклеточной анемией и ИИ или ТНМК применимы общие рекомендации по лечению, приведенные выше, в сочетании с контролем факторов риска и использованием антитромбоцитарных средств (класс IIa, уровень доказательности B). У этих пациентов можно также рассмотреть вопрос о назначении дополнительной терапии, включающей регулярные гемотрансфузии с целью снижения уровня гемоглобина S до < 30-50 % от общего уровня гемоглобина, гидроксимочевину или хирургическое шунтирование при наличии тяжелой окклюзивной болезни (класс IIb, уровень доказательности C).

Тромбоз синусов головного мозга

Пациентам с тромбозом синусов головного мозга даже при наличии геморрагического инфаркта целесообразно назначать нефракционированный или низкомолекулярный гепарин (класс IIa, уровень доказательности B). Антикоагулянтную терапию следует проводить на протяжении 3-6 месяцев с последующим переходом на антитромбоцитарную терапию (класс IIa, уровень доказательности С).

Инсульт у женщин

Беременность

У беременных женщин с ИИ или ТНМК и такими факторами высокого риска тромбоэмболических осложнений, как коагулопатия или механические клапаны сердца, можно рассмотреть следующие варианты:

• применение нефракционированного гепарина в адаптированных дозах на протяжении всей беременности - например, подкожно каждые 12 часов под контролем частичного тромбопластинового времени;
• применение низкомолекулярного гепарина в адаптированных дозах на протяжении всей беременности под контролем фактора Xa;
• применение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина до 13 недели с последующим назначением варфарина до середины III триместра и затем повторный переход на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин до родов (класс IIb, уровень доказательности C).

У беременных женщин с меньшими факторами риска можно рассмотреть вопрос о назначении нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в I триместре с последующим применением низкой дозы аспирина до конца беременности (класс IIb, уровень доказательности C).

Гормональная терапия в постменопаузе

Женщинам в постменопаузе с ИИ или ТНМК не рекомендуется заместительная гормональная терапия (класс III, уровень доказательности А).

Применение антикоагулянтов после церебральной геморрагии

Пациентам с внутричерепным и субарахноидальным кровотечением или субдуральной гематомой необходимо отменить все антикоагулянты и антиагреганты в остром периоде по крайней мере на 1-2 недели после кровотечения и назначить необходимые препараты для устранения антикоагулянтного эффекта - например, витамин К, свежезамороженную плазму (класс III, уровень доказательности В).

Для пациентов, которые нуждаются в гипокоагуляции вскоре после церебрального кровотечения, внутривенный гепарин может быть безопаснее, чем оральные антикоагулянты. Применение оральных антикоагулянтов можно возобновить через 3-4 недели под строгим мониторингом и поддержанием МНО на нижней границе терапевтического уровня (класс IIb, уровень доказательности C).

Специальные обстоятельства: антикоагулянтную терапию не следует возобновлять после субарахноидального кровотечения до тех пор, пока не будут окончательно ликвидированы острые последствия разорвавшейся аневризмы (класс III, уровень доказательности С). У пациентов с внутричерепными долевыми кровотечениями или микрогеморрагиями и с подозрением на церебральную амилоидную ангиопатию по данным магнитно-резонансного исследования риск рецидива внутричерепного кровотечения в случае необходимости возобновления применения антикоагулянтов может быть более высоким (класс IIb, уровень доказательности C). У пациентов с геморрагическим инфарктом возможность продолжения антикоагулянтной терапии определяется особенностями клинического течения и показаниями к применению антикоагулянтов (класс IIb, уровень доказательности C).

Американская кардиологическая ассоциация и Американская ассоциация по лечению инсульта (AHA/ASA) обновили свои рекомендации касательно эндоваскулярной терапии при остром ишемическом инсульте и теперь настоятельно рекомендуют ее у определенных пациентов. Поводом для этого решения послужила новая информация из пяти опубликованных за последние месяцы исследований MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME и REVASCAT. "Специальное обновление от 2015 Рекомендаций AHA/ASA по ведению пациентов с острым ишемическим инсультом в раннем периоде от 2013г., посвященное эндоваскулярной терапии " было опубликовано онлайн 29 июня 2015г. в журнале Stroke.

Эндоваскулярное лечение у определенных пациентов с инсультом получило наивысший из возможных - I класс рекомендаций с уровнем доказательности A – и это первый случай, когда терапия подобного рода настоятельно рекомендуется при инсульте. Также в документе содержится рекомендация использовать для эндоваскулярного вмешательства стент-ретриверы во всех случаях, где это возможно, поскольку в новых исследованиях с положительными результатами использовались именно они, и поскольку они, по-видимому, быстрее обеспечивают хорошую реперфузию. Что касается визуализирующих методов, документ рекомендует использовать простую стратегию, при которой достаточно просто подтвердить наличие тромба в крупной артерии и оценить, имеется ли потенциально жизнеспособная мозговая ткань с помощью неинвазивной компьютерной томографии (оценка >6 баллов по шкале КТ-признаков инсульта, разработанной в рамках программы по борьбе с инсультом в канадской провинции Альберта [шкале ASPECT]). Отбор пациентов по этому показателю основан на том, что в большинстве положительных исследований критерием включения была оценка >6 баллов по шкале ASPECT. Пациенты с более низкими оценками включались только в одно исследование (MR CLEAN), при этом в этой подгруппе вмешательство не было особенно эффективным. Авторы рекомендаций комментируют, что в различных исследованиях практиковались различные достаточно сложные алгоритмы визуализации, направленные на выявление тех пациентов, у которых наиболее вероятно получение наибольшей пользы. Тем не менее, поскольку во всех исследованиях подходы к этому были различными, на данный момент у экспертов нет уверенности, что более сложные алгоритмы имеют какое-либо преимущество по сравнению той простейшей стратегией, которая в результате вошла в документ.

В целом, основные положения нового документа можно резюмировать следующим образом:

1. Ни один из этих новых результатов не изменяет того факта, что пациенты, у которых подозревается наличие инсульта должны быстро доставляться в специализированные центры, где они смогут получить лечение тканевым активатором плазминогена (ТАП). Он все еще является первой линией лечения острого ишемического инсульта.
2. У всех пациентов, которые соответствуют критериям пригодности для эндоваскулярной терапии, этот вид лечения должен рассматриваться как дополнение к ТАП. Если у пациента есть показания для эндоваскулярного лечения, он должен быть доставлен в специализированный центр по лечению инсультов, где возможно проведение данного вмешательства.
3. Для обеспечения быстрой транспортировки нуждающихся в эндоваскулярном лечении пациентов в специализированные центры необходимо внедрение определенных логистических схем (например, веерной структуры).

Критерии пригодности пациента для эндоваскулярного лечения с помощью стент-ретривера (класс I, уровень доказательности А) сформулированы в обсуждаемом документе следующим образом:

• Оценка по модифицированной шкале Рэнкина (мШР) до инсульта 0-1 балл;
• Острый ишемический инсульт после того, как в пределах 4,5 часов от момента первого появления симптомов внутривенно был введен рекомбинантный ТАП;
• Причина инсульта – окклюзия внутренней сонной или проксимального отдела (M1) средней мозговой артерии (СМА);
• Возраст 18 лет и старше;
• Оценка по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) 6 баллов и выше;
• Оценка по шкале ASPECT 6 баллов и выше
• Возможность начала лечения (пункции сосуда) в пределах 6 часов от появления симптомов.

• Реперфузия должна быть достигнута как можно раньше, и при начале лечения позже 6 часов от появления симптоматики эффективность эндоваскулярного лечения сомнительна.
• Эндоваскулярная терапия является разумной альтернативой при наличии противопоказаний к ТАП у тщательно отобранных пациентов с окклюзией в бассейне передней циркуляции. Также у тщательно отобранных пациентов с противопоказаниями к внутривенному введению ТАП на сроках менее 6 часов от начала инсульта можно рассмотреть возможность интраартериального тромболизиса, однако последствия этого неизвестны.
• Проведение эндоваскулярной терапии "может быть разумным (хотя польза остается неясной" у тщательно отобранных пациентов с окклюзиями СМА в сегментах M2 или M3, передних мозговых артерий, позвоночных артерий, базилярной артерии или задних мозговых артерий; у некоторых пациентов младше 12 лет; у лиц с оценкой по мШР до инсульта более 1 балла; а также у лиц с оценкой менее 6 баллов по шкале ASPECT или менее 6 баллов по шкале NIHSS.
• После введения ТАП перед переходом к эндоваскулярному лечению не требуется и не рекомендуется наблюдать пациентов с целью оценки клинического ответа.
• В сочетании со стент-ретривером, по видимому, полезнее использовать проксимальный баллонный направляющий катетер или крупнопросветный катетер дистального доступа, а не один только цервикальный направляющий катетер, кроме того, для достижения оптимальных ангиографических результатов может быть полезно использование дополнительных техник, например, внутриартериального тромболизиса.
• Возможно, для эндоваскулярной терапии острого ишемического инсульта более предпочтительной будет седация с сохранением сознания, а не общая анестезия. Тем не менее, конечный выбор анестезиологической техники для эндоваскулярной терапии должен делаться на индивидуальной основе, с учетом факторов риска у пациента, переносимости процедуры и прочих клинических характеристик.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт (I64)

Кардиология, Неотложная медицина

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13» июля 2016 года
Протокол № 7

Классификация

Классификация

Основные клинические формы:

А. Преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, атеросклероз, ревматизм и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.
- Транзиторные ишемические атаки (ТИА) - преходящие эпизоды неврологической дисфункции, обусловленные региональной ишемией тканей головного мозга, спинного мозга или сетчатки, но не приводящие к развитию инфаркта ишемизированного участка (без указания времени!)
- Острая гипертоническая энцефалопатия - состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления и сопровождающееся появлением общемозговых, реже очаговых неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии.
- « Малый инсульт» (обратимый неврологический дефицит) - клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, при котором нарушение функции восстанавливается в течение первых 3 недель заболевания.

Б. Ишемический инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие прекращения кровоснабжения определенного его отдела в результате окклюзии артерий головы или шеи с гибелью ткани головного мозга.

В. Геморрагические инсульты (ГИ) - нетравматическое кровоизлияние в головной и спинной мозг.
Внутримозговое кровоизлияние - это клиническая форма ОНМК, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) - вследствие разрыва артериальной мешотчатой аневризмы (от 70 % до 85 % случаев) или артериовенозной мальформации.

Факторы риска геморрагического инсульта:
· артериальная гипертензия;
· ангиомы;
· микроаневризмы артериальной системы мозга;
· системные заболевания инфекционно-аллергической природы;
· геморрагический диатез и различные формы лейкоза, сопровождающиеся
· гипокоагулянтностью крови;
· передозировка антикоагулянтов;
· кровоизлияния в первичную или метастатическую опухоль мозга.

Факторы риска ишемического инсульта:
· атеросклеротические поражения;
· артерио-артериальные и кардиоцеребральные эмболии;
· поражения системы крови.
· артериальная гипертензия

Факторы риска субарахноидального кровоизлияния:
· мешочатые аневризмы
· артерио-венозные мальформации
· кавернозные мальформации
· венозные мальформации
· расслоение позвоночной и реже сонной артерии (может возникнуть вследствие травмы шеи, особенно при ротации или гиперэкстензии головы, мануальной терапии на шейном отделе или спонтанно.
· инфекционно-токсические, паранеопластические, грибковые поражения артерий, располагающихся в субарахноидальном пространстве;
· значительное и быстрое повышение АД при сильном внезапном физическом напряжении во время подъема тяжести, дефекации, сильном кашле, крайнем эмоциональном напряжении, во время полового акта;
· прорыв в субарахноидальное пространство поверхностно расположенных
· внутримозговых геморрагии;
· тяжелая алкогольная интоксикация.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии острого нарушения мозгового кровообращения:
ОНМК развивается внезапно (минуты, реже часы) и характеризуются появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

Жалобы и анамнез: беспокоит необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, головокружение несистемного характера, тошнота, рвота, шум в голове, необъяснимое нарушение зрения, онемение (потеря чувствительности) в какой либо части тела, особенно на одной половине тела, остро возникшее выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений, нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса, судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания.

Догоспитальный этап . Этап до приезда скорой помощи (больной, родственник больного, врач поликлиники)
Распознавание первых признаков инсульта с острым началом:
· паралич (гемиплегия или односторонний паралич конечностей, атравматический тетрапарез, паралич лицевого нерва, опущение угла рта);
· расстройства зрения (односторонняя слепота, скотома, двоение);
· расстройство речи;
· нарушение походки;
· ранняя незнакомая острая внезапная головная боль;
· одностороннее нарушение чувствительности (онемение, парестезия);
· острое вертиго (хотя этот симптом неоднозначен и его нужно рассматривать в сочетании с другими);
· наступление сонливости.
Обращение - звонок в скорую помощь!

Этап скорой помощи . Алгоритм действий.

FAS тест (лицо, рука, речь/язык - «улыбнуться, поднять руки, заговорить») Больного просят улыбнуться, оскалить зубы , при инсульте отмечается ассиметрия лица. Просят больного поднять и удерживать в течение 5 сек. обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа, при инсульте одна из рук опускается.
Просят пациента произнести простую фразу , при инсульте больной не может четко и правильно выговорить эту фразу, речь неразборчива.
− поддержание жизненно важных функций в соответствии со схемой неотложной помощи ABC - освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание, поддержка циркуляции крови.
Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция (о неадекватности оксигенации свидетельствуют: увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений; цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; набухание шейных вен). Искусственная вентиляция легких показана при брадипноэ (ЧДД < 12 в мин), тахипноэ (ЧДД > 35-40 в мин), нарастающем цианозе.
− Сбор анамнеза заболевания и жизни (опрос пациента, друзей, родственников, свидетелей) с обязательным уточнением времени появления симптомов или времени, когда у пациента в последний раз не наблюдалось симптомов.
− Измерение АД.
− Экспресс анализ сахара в крови
− Звонок в приемный покой о прибытии пациента с возможным инсультом и примерном времени начала инсульта.
− Немедленная доставка пациента в многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение для лечения инсульта (инсультный центр). При отсутствии специализированного отделения немедленная доставка в ближайшее из наиболее подходящих медицинских организаций.
− При времени появления симптомов менее 6 часов - пациент потенциальный кандидат на тромболитическую терапию!

Следует помнить, что отсутствие вышеописанных симптомов при проведении данного теста еще не исключает инсульт.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия:
В процессе транспортировки осуществляется мониторирование:
· артериальное давление;
· частота сердечных сокращений;
· уровень сатурации кислорода;
· уровень глюкозы;
· оценка уровня сознания по шкале ком Глазго:

Шкала комы Глазго

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**: смотрите амбулаторный уровень.

Диагностические критерии на стационарном уровне**:
Жалобы и анамнез: смотрите амбулаторный уровень.
Физикальное обследование* смотрите амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· газы крови(снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., рСО2 более 50 мм.рт.ст.);
· осмолярность плазмы (более 298±1,8 мосм/кг);
· содержание электролитов в сыворотке крови (натрия более 145,1±2,1 ммоль/л);
· коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген) и свертываемость крови (нарушение коагуляционных свойств крови);
· кислотно-основное состояние крови (ацидоз, алкалоз);
· общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов (гипер-гипо содержание тромбоцитов);
· глюкоза крови (гипер- гипогликемия);
· мочевина, креатитин, АлаТ, АсаТ, КФК, общий, прямой билирубин, общий белок и белковые фракции (нарушение количественного состава);
· холестерин крови, триглицериды (гиперлипидемия).

Инструментальные исследования:
· ЭКГ (наличие кардиоцеребрального или цереброкардиального синдромов, нарушения ритма);
· УЗИ сердца проводится пациентам (с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ).

Диагностический алгоритм : смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· КТ, МРТ - исследования головного мозга (возможное наличие зоны инфаркта, кровоизлияния, объемного процесса в полости черепа и др.);
· люмбальная пункция (выполняется при подозрении на инфекционный процесс либо геморрагический инсульт при отрицательных данных КТ);
· электроэнцефалография - при подозрении на наличие судорожной активности
· измерение внутричерепного давления (повышение);
· церебральная ангиография, УЗИ головы - окклюзия или стеноз экстра или интракраниальных сосудов головы;

· глазное дно: венозное полнокровие, патологическая извитость артериальных сосудов.

Дифференциальный диагноз

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Важнейшая роль достижения максимально возможного терапевтического эффекта при инсульте принадлежит врачам на амбулаторном уровне и на этапе скорой неотложной помощи. Определяющее значение имеет фактор времени. Концепция «время - мозг» ("потерянное время - потерянный мозг") означает, что при мозговом инсульте помощь должна быть экстренной .
Перспективность раннего назначения лечения обоснована концепцией «терапевтического окна» у больных ишемическим инсультом, равного 3- 4,5 - 6 часам с момента появления первых симптомов инсульта, до формирования в мозге необратимых морфологических изменений. Следовательно, только в самые первые часы заболевания активные терапевтические мероприятия перспективны .

Немедикаментозное лечение:
· необходимообеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов);
· обеспечение адекватной оксигенации;
· туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод.

Медикаментозное лечение: Исключить резкое снижение АД. В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/120 мм.рт.ст.!

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Медикаментозное лечение:
В случае длительной транспортировки пациента (более 40 минут) в условиях реанимобиля рекомендовано продолжать базисную терапию острого инсульта в соответствии с основными принципами лечения ОНМК в острейшем периоде:
· контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика);
· контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии);

Обеспечение адекватной оксигенации:
При транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго, тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, при снижении SpО2 менее 95% и нарастающем цианозе необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л/мин.)

Поддержание адекватного уровня АД:
В редких случаях, особенно у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, может развиться артериальная гипотензия. Если АДc оказывается ниже 100-110 мм рт.ст., а диастолическое - ниже 60-70 мм рт.ст., необходимо введение объемозамещающих средств (кристаллоидные растворы, низкомолекулярные декстраны, крахмалы) в сочетании с глюкокортикоидами:
Натрия хлорид 0,9% раствор - 250-500 мл или полиглюкин 400 мл + преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно. У детей дозы: преднизолона - 2-4-6мг/кг, дексаметазона - 0,-0,2 мг/кг.
Желательно введение симпатомиметиков (дофамин или мезатон) и препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды). В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда. Дофамин 50-100 мг препарата разводят 200-400 мл изотонического раствора и вводят в/в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг/кг/мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст. У детей доза дофамина - 2-3 мкг/кг/мин, мезатона - 0,5-1 мг/кг.

Гиповолемия:
Объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 мл/кг.
Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия. При артериальной гипотензии (АД с менее 100 мм.рт.ст.) в/в капельно вводят полиглюкин 400,0 мл.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень и дополнительно продолжать:

Контроль гемодинамических показателей:
После примененияпрепаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует строго контролировать показатели АД. Недопустимо как снижение АД, так и подъем выше индивидуальных цифр АД.
Для поддержания целевого уровня артериального давления у лиц с артериальной гипертензией:
Рамиприл начальная доза - 1.25-2.5 мг 1-2 раза/сут. При необходимости возможно постепенное повышение дозы. Поддерживающая доза устанавливается индивидуально, в зависимости от показаний к применению и эффективности лечения.
Валсартан начальная доза - 40 мг 2 раза в сутки,при отсутствии адекватного эффекта суточная доза может быть постепенно увеличена. Максимальная суточная доза составляет 320 мг в 2 приема.
Амлодипин начальная доза 5 мг 1 раз/сут с постепенным увеличением в течение 7-14 дней до 10 мг/сут, однократно. Максимальная суточная доза составляет 10 мг.

Купирование судорог:
При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности диазепама использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал - средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в/в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг в/в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа. Доза тиопентал натрия у детей - 3-5 мг/кг.

Контроль температуры тела. При гипертермии более 38 0 показаны:
физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 40 0 -50 0 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств.

Первичная нейропротекция:
Нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Доказана эффективность применения препарата при субарахноидальном кровоизлиянии. При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220/120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.

Перечень основных лекарственных средств: смотрите пункт 9.4 и дополнительно:
· полиглюкин 400,0 мл;
· преднизолон 30 мг;
· дексаметазон 4 мг;
· допамин 0,5% 5 мл;
· магния сульфат 25% 5,0 мл;
· нимодипин 0,02% 5,0;
· рамиприл 2,5 мг, 5 мг.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· тиопентал натрия 0,5 гр.

Таблица сравнения препаратов

Ряд лекарственных средств не должны применятся при инсульте или их действие требует специальных разъяснений.
Рекомендовано избегать использования глюкозы в качестве растворителя (взаимодействие с альтеплазой).
На догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких, противопоказано назначение фуросемида . Снижение им АД достигается за счет быстрого, резкого обезвоживания организма и сгущения крови, что резко утяжеляет течение ишемического инсульта. Резкое обезвоживание уменьшает объем клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, как правило, только к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при ишемическом инсульте еще позже.

Для минимизации риска резкого снижения АД и мозговой перфузии у больных с подозрением на мозговой инсульт из арсенала препаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует исключить нифедипин, применяемый сублингвально .

Должны быть исключены аминазин и трифтазин , так как эти нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых. Гексенал и тиопентал натрия также угнетают функцию дыхания , их не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК, сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций. Противопоказаны барбитураты , иногда рекомендуемые для купирования церебральной гипоксии.

Противопоказана 40% глюкоза , так как инсульт (особенно тяжелые формы) уже в первые часы с момента заболевания сопровождается гипергликемией. Также доказано, что введение глюкозы не предотвращает развития анаэробного гликолиза.

Противопоказаны эуфиллин и папаверин , вызывающие синдром внутримозгового «обкрадывания» - усиление кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение в большей степени ухудшают васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга. При геморрагическом инсульте вазодилатация способствует дальнейшему кровотечению и увеличению гематомы.

Дегидратирующие препараты для борьбы с отеком мозга (фуросемид, глицерин, маннитол) могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться на догоспитальном этапе . Следует учитывать, что у 70-75% больных инсультом сразу после возникновения заболевания развивается естественное обезвоживание организма из-за угнетения сознания и (или) нарушения глотания. В результате наступает резкая дезорганизация водно-электролитного баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению других компонентов гомеостаза - реологических и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного состояния. Раннее назначение дегидратирующих препаратов, как правило, усугубляет состояние больного, поэтому их введение на догоспитальном этапе противопоказано.

Хирургическое вмешательство: по показаниям.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация нейрохирурга: при геморрагическом инсульте и обширном инфаркте мозжечка
· консультация кардиолога, эндокринолога, гематолога, окулиста по показаниям и др.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· нарушение витальных функций.

Индикаторы эффективности лечения:
· стабилизация состояния больного.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации : в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки (не более 40 минут) с предварительным информированием принимающего стационара.
Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3-4,5 часа после начала заболевания. Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения.

Противопоказания к госпитализации:
· Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует.
· В качестве относительных медико-социальных ограничений к госпитализации больных традиционно рассматривают глубокую кому, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний.
· Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.
· Инсульт - неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК, включая лиц с транзиторными ишемическими атаками, должны быть госпитализированы. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, госпитализация необходима для предупреждения повторного нарушения мозгового кровообращения, что невозможно без установления причин, обусловивших его.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Клинический протокол. Острый инсульт. Догоспитальный этап (40 минут). Утвержденный протоколом Экспертного Совета МЗ РК от 17.04.2012 г. 2) Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководстви протоколов диагностики и лечения с учетом современных требований. Методическиерекомендации. Алматы, 2006, 44 с. 3) Stang A., Hense H-W,Jцckel K-H et al . Is It Always Unethical to Use a Placebo in a ClinicalTri al? PLoSMed. 2005 March; 2(3): e72. 4) Методы клинической нейровизуализации. Учебно-методическое пособие//М.М. Ибатуллин, Т.А. Бондарева - Казань: КГМУ, 2008-31 с. 5) Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008. 6) Острый инсульт. Под редакцией чл.- кор. РАМН В.И. Скворцовой. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-240 с. 7) ASA scientific statement//Guidelines for the management of patients with ischemic stroke// Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 8) European Stroke Initiative recommendations for stroke management: update 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 9) Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Принятие решения о лечебной тактике (о проведении консервативного лечения, либо о проведении хирургического лечения и выборе срока операции) основывают на клинической картине заболевания, данных инструментальных методов исследования и оценке динамики неврологических расстройств.

3,1 Консервативное лечение.

3,2 Хирургическое лечение.

I.Больше внимания в новых рекомендациях уделено телемедицине , подчеркивается, что дистанционная передача телеметрической информации о состоянии пациента способна обеспечить более эффективное взаимодействие всех медицинских служб и существенно ускорить госпитализацию инсультных больных.

II.Особый акцент сделан на проблеме транзиторных нарушений кровоснабжения мозга . Подчеркнуто, что экстренная госпитализация и оценка состояния пациентов с подозрением на ТИА позволяет впоследствии снизить риск развития инсульта. Рекомендации по экстренной доставке пациентов с ТИА в инсультное отделение, их обследованию с использованием нейровизуализации и немедленному лечению являются новыми для Европы. В разделе «Диагностика» дополнительно уточнены показания к проведению нейровизуализации: экстренная КТ- или МР-ангиография мозговых сосудов теперь показана всем пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики.

III.Некоторые изменения коснулись раздела по первичной профилактике инсульта . Снова снизилась планка целевого артериального давления, теперь это 120/80 мм рт. ст., то есть речь идет о нормализации этого показателя путем изменения образа жизни и назначения агрессивной гипотензивной терапии. Целевое значение холестерина плазмы крови принято на уровне 3,9 ммоль/л.

IV.В главе о модификации образа жизни появились новые для нас сведения об отсутствии профилактического эффекта от приема витаминов, антиоксидантов и гормональной заместительной терапии у женщин (то же для вторичной профилактики). Зато упоминаются результаты исследования, в котором показано, что умеренное потребление алкоголя (12-24 г/сут в пересчете на чистый этанол) уменьшает риск инсульта. Из напитков для такой профилактики рекомендуется красное вино.

V.Несколько изменились представления о возможностях антитромбоцитарной терапии в первичной профилактике инсульта. Ацетилсалициловая кислота (АСК) в низких дозах – до 100 мг/сут – рекомендована женщинам, но профилактический эффект от ее назначения минимален. У мужчин же АСК продемонстрировала способность снижать риск инфаркта миокарда, но не инсульта. Другие антитромбоцитарные препараты также не рекомендуются для первичной профилактики инсульта. У пациентов с фибрилляцией предсердий следует учитывать риск развития инсульта при принятии решения о назначении АСК или варфарина. Малые дозы АСК для снижения риска инсульта рекомендуется назначать пациентам с асимптомным стенозом внутренней сонной артерии более 50%.

VI.По результатам последних исследований, операции на сонных артериях не рекомендованы пациентам со значимым асимптомным стенозом (60-99%), за исключением пациентов, имеющих высокий риск развития инсульта, обусловленный нестабильностью бляшки. Этого условия не было в предыдущей редакции рекомендаций. Каротидная ангиопластика, с установкой стента или без, не рекомендована пациентам с асимптомным каротидным стенозом. Результаты исследования эффективности операций на сонных артериях у пациентов с асимптомным стенозом показали, что, несмотря на снижение риска развития ипсилатерального инсульта и инсульта в целом, абсолютное преимущество оперативного лечения мало (около 1% в год), тогда как частота интраоперационного инсульта или смерти составляет 3%. Указано, что консервативное лечение остается предпочтительным для большинства асимптомных лиц, и только в центрах с уровнем интраоперационных осложнений 3% и менее рассматривается возможность хирургического вмешательства.

VII.Антиагреганты – АСК, клопидогрель, дипиридамол, трифлюзал и их комбинации – заняли еще более прочные позиции в схемах вторичной профилактики инсульта. В новых рекомендациях уточнены показания к назначению антиагрегантов и пероральных антикоагулянтов. Отмечено, что пожилой возраст не является препятствием для применения варфарина, а при наличии строгих противопоказаний в качестве альтернативы предлагается комбинация низких доз АСК и дипиридамола, хотя эта рекомендация имеет класс доказательности IV.

VIII.Новыми в разделе «Вторичная профилактика» стали рекомендации по лечению расстройств дыхания во время сна, таких как синдром сонных апноэ, с использованием аппаратуры для поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях. У больных с криптогенным инсультом рекомендовано эндоваскулярное закрытие открытого овального окна.

IX.Раздел «Базисная терапия инсульта» практически не изменился, хотя несколько расширилась глава по питанию больных, ведению пациентов с нейрогенной дисфагией и ее распознаванию.

X.У пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендовано раннее назначение нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов и гепариноидов из-за преобладания риска кровоизлияний над пользой от их применения. Антикоагулянты показаны только пациентам с высоким риском тромбоза глубоких вен нижних конечностей для предупреждения развития тромбоэмболии легочных артерий.

XI.Остается в силе рекомендация о назначении всем пациентам 325 мг АСК в первые 48 ч от начала развития инсульта. Отмечено, что исследований по применению клопидогреля, дипиридамола или их комбинации в остром периоде ишемического инсульта не проводилось.

XII.Новые данные получены в отношении лечения отека мозга – одной из основных причин смерти пациентов с ишемическим инсультом, в частности уточнены показания к хирургической декомпрессии и вентрикулостомии. Гипотермия мозга не подтвердила свою эффективность в отношении лечения отека, как и прежде, не рекомендованы при этом состоянии кортикостероиды.

XIII.В разделе о профилактике и лечении осложнений инсульта отмечена нецелесообразность профилактического назначения антибиотиков без подтверждения наличия инфекции.

XIV.В новых рекомендациях подробно описывается преемственность реабилитации инсультных больных от инсультного отделения до амбулаторного этапа. По реабилитации до сих пор не проведено доказательных исследований, поэтому все реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура, эрготерапия, физиотерапия, акупунктура и пр.) по-прежнему рекомендуются, но класс рекомендаций невысокий.