Оказания неотложной помощи при кровотечении и эклампсия. Эклампсия. Классификация эклампсии и преэклампсии

Цель: оценить практические умения выпускника оказание экстренной помощи при эклампсии

Показания – приступ судорог при эклампсии

Противопоказания – нет

Возможные осложнения – повторный приступ судорог, эклампсическая кома.

Ресурсы – муляж женщины, 25% раствор сульфата магнезии, шпатель, языкодержатель, шприц 20 мл, физиологический раствор 500 мл, система для внутривенного вливания, спирт, вата, жгут

Алгоритм действия:

1. При приступах судорог вызовите не отходя от пациентки весь свободный персонал и реанимационную бригаду.

2. Одновременно проведите следующие мероприятия:

· освободите дыхательные пути, открыв рот с помощью шпателя или ложки, обернутую марлей, вытяните язык языкодержателем.

· удалите слюну из полости рта, как только появился вдох, обеспечьте свободный доступ воздуха.

· после остановки судорог внутривенно введите стартовую дозу магнезии сульфата – 25%-20 мл в течение 10-15 минут.

3. Начните внутривенную инфузию 320 мл физиологического раствора с 80 мл – 25% раствором сульфата магнезии

4. Под контролем артериального давления и продолжающейся магнезиальной терапии переложите пациентку на носилки и транспортируйте в реанимационное отделение ближайшего родильного дома.

ПРИМЕЧАНИЕ

При эклампсии родоразрешение должно произойти после стабилизации состояния пациентки, но не позднее 12 часов от начала судорог.

Стандарт «Оказание экстренной помощи при тяжелой преэклампсии».

Цель: оценить практические умения выпускника по оказанию экстренной помощи при тяжелой преэклампсии

Показания – тяжелая преэклампсия

Противопоказания – во время приступа судорог

Возможные осложнения – приступ судорог, эклампсическая кома.

Ресурсы – муляж женщины, 25% раствор сульфата магнезии, шприц 20 мл, физиологический раствор 500 мл, система для внутривенного вливания, спирт, вата, жгут

Алгоритм действия:

1. Поставьте диагноз: «Тяжелая преэклампсия» при наличии одного из этих симптомов: головной боли, боли в эпигастральной области, нарушения зрения, мелькания мушек перед глазами, тошноты, рвоты, на фоне артериальной гипертензии (140/90 мм рт. ст. и выше) и протеинурии.

2. Вызовите не отходя от пациентки весь свободный персонал и реанимационную бригаду.

3. Одновременно проведите следующие мероприятия:

· уложите беременную на ровную поверхность, избегая повреждений и поверните голову пациентки набок.

· внутривенно введите стартовую дозу магнезии сульфата – 25%-20 мл в течение 10-15 минут.

4. Начните внутривенную инфузию 320 мл физиологического раствора с 80 мл – 25% раствором сульфата магнезии.

5. При АД равно и выше 160/100 мм.рт.ст. регулируйте артериальное давление назначением 10 мг нифедипина сублингвально, повторно через 30 минут 10 мг под контролем АД (поддерживать АД на уровне 130/90-140/95 мм.рт.ст.).

6. Под контролем артериального давления и продолжающейся магнезиальной терапии переложите пациентку на носилки и транспортируйте в реанимационное отделение ближайшего родильного дома.

ПРИМЕЧАНИЕ При появлении признаков передозировки сульфата магнезии ввести 10 мл 10% раствора глюконата Са внутривенно в течение 10 минут.

Стандарт «Амниотомия».

Цель – вскрытие плодного пузыря.

Показания – перед родовозбуждением, родостимуляцией, слабости родовой деятельности Противопоказания – угрожающие состояния матери или плода

Возможные осложнения – выпадение мелких частей плода, восходящая инфекция, ранение сосудов плодного пузыря, отслойка нормально расположенной плаценты

Ресурсы – гинекологическое кресло, индивидуальная пеленка, стерильные перчатки, антисептик для обработки наружных половых органов женщины, бранша пулевых щипцов.

Алгоритм действия:

1. Представьтесь.

2. Объясните женщине необходимость проведения данной операции.

3. Возьмите информированное согласие пациентки на процедуру

4. Уложите женщину на гинекологическое кресло, подстелив под неё одноразовую

5. Проведите обработку наружных половых органов женщины антисептическим раствором, на живот женщины положите стерильную пеленку.

6. Проведите гигиеническую дезинфекцию рук.

7. Оденьте одноразовые перчатки на обе руки.

8. Пальцами левой руки разведите половые губы, последовательно введите во влагалище

указательный, затем средний палец правой руки.

9. Браншу пулевых щипцов введите во влагалище между указательным и средним

пальцами.

10. Произведите прокол плодного пузыря.

11. В образовавшееся отверстие в плодном пузыре введите указательный палец, а затем средний палец, отверстие постепенно расширьте, оболочки сместите с головки. Околоплодные воды выпускайте медленно, под контролем пальцев (профилактика выпадение мелких частей, отслойку нормально расположенной плаценты).

13. Выведите пальцы.

14. Снимите перчатки и опустите в коробку безопасной утилизации.

15. Вымойте руки с мылом.

16. Данные запишите в историю родов.

ПРИМЕЧАНИЕ .

При многоводии делают маленькую дырочку и потихоньку выпускают воды. Необходимо контролировать темп излития вод, так как при быстром и резком их излитии возможно выпадение мелких частей плода. После отхождения вод женщине рекомендуется 30 минут полежать.

Эклампсия – заболевание, проявляющееся у беременных, при котором артериальное давление повышается настолько, что возникает угроза здоровья ребенка и матери. Обычно эклампсия у беременных возникает на III триместре или в течение 24 часов после родов.

Чаще всего эклампсия во время беременности и послеродовая эклампсия возникает у первородящих юных девушек и первородящих женщин старше 40 лет.

Эклампсия у беременных развивается у женщин с острым заболеванием почек. Почечная эклампсия наблюдается при нефропатии, остром нефрите и в редких случаях при хроническом нефрите

Основная причина заболевания – повышение артериального давления, при котором происходит спазм мозговых сосудов. Спазмы приводят к нарушению кровоснабжения мозга и его отеку.

Факторы риска

Эклампсия во время беременности и послеродовая эклампсия может развиться под воздействием следующих факторов:

• эклампсия у матери;
• эклампсия при предыдущих беременностях от одного партнера;
• юный возраст;
• первые роды;
• многоплодная беременность;
• системная красная волчанка;
• заболевания почек

Симптомы появления эклампсии

Симптомы появления эклампсии

Почечная эклампсия у беременных сопровождается судорожным припадком. Судороги развиваются в определенной последовательности: сначала начинают сокращаться мышцы лица, затем сокращению подвергаются верхние конечности. После этого судороги охватывают все мышцы скелетной мускулатуры. Нарушается или полностью отсутствует дыхание. Больная теряет сознание, зрачки расширяются.

Судорожные симптомы эклампсии могут сопровождаться пеной изо рта, нередко с кровью. Больная может прикусить язык. После судорог беременная впадает в эклампсическую кому.

Перед приступом больная чувствует головную боль, общую слабость, головокружение, зрение нарушается, возникают боли в правом подреберье и подложечной области.

Тяжелая форма токсикоза может омрачить счастливый период ожидания ребенка. Грамотно оказанная первая помощь при эклампсии может спасти жизнь матери и ребенка. Женщинам, находящимся в группе риска, не стоит надеяться на «авось пронесет», а строго следовать всем указаниям и рекомендациям лечащего врача. В этом случае велика вероятность успешного родоразрешения и отсутствия послеродовых осложнений.

Причины гестоза

Не зря врачи советуют планировать беременность и готовиться к ней. Наличие хронических инфекций и эндокринных заболеваний, лишнего веса, проблем с артериальным давлением, малоподвижный образ жизни и вредные привычки могут спровоцировать развитие преэклампсии и эклампсии при беременности. Но бывают ситуации, когда токсикоз возникает у абсолютно здоровой женщины, организм которой не смог справиться с повышенной на него нагрузкой. Нарушение гормонального фона, усиление работы почек, сердца, сосудов, требует от организма усиления адаптационных возможностей. Если этого не происходит, то возможно развитие гестоза.

Точные причины развития преэклампсии не установлены, но абсолютно точно определенны факторы, повышающие риск ее возникновения на разных сроках вынашивания ребенка.

Симптоматика эклампсии

Во время судорожного приступа эклампсии у женщины сокращаются мышцы всего тела.

Судорожный приступ - крайне тяжелая степень , которая возникает при воздействии даже незначительного раздражителя, например, шума или яркого света. В своем протекании он проходит несколько этапов. Сначала у женщины появляются мимовольные подергивания отдельных групп мышц, как правило, лицевых, нарушение координации и зрения, потеря сознания. Эта стадия заканчивается тоническими судорогами скелетной мускулатуры. Спустя 20-30 секунд начинаются клонические судорожные сокращения всех мышц тела. При этом нарушается или полностью пропадает дыхание и пульс, лицо синеет. Приступ эклампсии может заканчиваться по-разному. В лучшем случае восстанавливается дыхание и возвращается сознание, возможно пенистое выделение изо рта с примесью крови. В худшем - женщина впадает в кому, которая может привести к смерти.

Осложнения тяжелого гестоза

При преэклампсии и эклампсии нарушается работа и функционирование внутренних органов. В первую очередь страдает мозг, легкие и почки мамы. Часто возникает нарушение зрения или слепота, а также пневмония в результате попадания в легкие рвотных масс или пенистых выделений. В тяжелых случаях возможен отек мозга и легких, инсульт, сердечная и дыхательная недостаточность. В результате нарушения плацентарного кровообращения возможна отслойка плаценты и преждевременные роды. У плода развивается гипоксия, приводящая к отставанию в развитии, формированию пороков или внутриутробной гибели. Грамотно оказанная помощь при приступе и экстренная госпитализация пациентки способны предупредить тяжелые осложнения эклампсии, а часто и спасти ее жизнь.

Неотложная помощь при судорожной форме гестоза

Вызвав Скорую помощь, необходимо уложить беременную на бок, зафиксировав при этом ее язык.

Оказание неотложной помощи беременной женщине с судорожным припадком, случившемся вне стен лечебного учреждения, будет проводиться по алгоритму из нескольких несложных пунктов. В этом случае она будет направлена на предупреждение травмирования и аспирации выделениями изо рта. Последовательность действий при этом будет такой:

• Вызвать бригаду скорой помощи.
• Уложить женщину набок, обложив со всех сторон валиками из подручных мягких материалов.
• Зафиксировать язык для предупреждения его западания.
• В перерывах между судорогами очищать рот от рвотных масс и пены.

Часто обычные прохожие не знают, как и чем помочь женщине в состоянии эклампсического припадка. Чтобы не растеряться и не упустить драгоценное время, нужно точно рассказать оператору службы «скорой» суть проблемы и четко следовать его указаниям.

Эклампсия у беременных

Сам рассматриваемый термин "эклампсия" означает самую высокую стадию развития токсикоза у беременных женщин. При этом отмечается непростое сочетание комплекса симптомов, из которых судороги являются самым заметным.

В исключительных случаях у пациентки может наступит коматоз без предварительных судорог.

Эклампсия у беременных, сопровождающаяся судорогами, часто наблюдается за определённое время до начала родовой деятельности, в самом конце беременности. Однако, чаще всего, она происходит непосредственно при родах.

Бывает так, что описываемое явление, которое начинается при беременности, продолжается и при родах. Также, начавшаяся при родах эклампсия, может продолжаться и после них.

Частота возникновения явления на сегодняшний день весьма невелика. Определяется она в основном качеством работы персонала родильного дома. Подобные проявления рассматриваются как чрезвычайные происшествия, руководитель родильного дома обязан сообщать о них в местные отделы здравоохранения.

Причинами летальных исходов у женщин с подобной разновидностью позднего токсикоза являются внутричерепные кровоизлияния, происходящие по причине разрыва аневризмы сосудов, а также недостаточность почек. Сопровождается подобное явление утратой сознания, судорогами и комой. Развитие описанных симптомов происходит стремительно, что и отражает само название эклампсии -«молниеносная вспышка».

Эклампсия причины

Определение причин, способствующих развитию эклампсии, является очень важным этапом при устранении явления. В основной массе всех отмеченных случаев эклампсия возникала как форма осложнения токсикоза при беременности. Возникает она в основном на поздних сроках и подверженными ей бывают многие женщины.

Происходить это явление может прежде всего по причине наследственной предрасположенности. В этом случае организм человека достаточно остро реагирует на болезни и воспалительные процессы. Чаще всего наблюдается гипертоническая или почечная форма эклампсии в совокупности с серьёзными болезнями почек. Сопровождается это состояние повышениями артериального давления. Причина эклампсии может быть в многоплодной и поздней беременности, которую женщина переносит тяжело.

Эклампсия может развиваться по причине заболевания сахарным диабетом, ревматоидным артритом, гастритом, гипертонией. Также причина может быть в ожирении, а также в халатном отношении женщины к собственному здоровью в период вынашивания ребёнка.

Кроме того возможно начало подобного состояния по причине сильных болей у женщины во время родов, резкого света или сильного шума. Это в основном касается вопросов возникновения послеродовой эклампсии. Её причиной чаще всего становятся болезненные роды и гормональные нарушения в организме человека.

Если вести речь о проявлениях эклампсии у детей, причины такого состояния могут быть самыми разными. В основном, это предрасположенность детского организма к рассматриваемой болезни, которая и провоцирует её приступ. Эклампсия у грудных детей может происходить по причине тяжёлых нарушений функций организма ребёнка, также это может быть реакция на порезы, ожоги, режущиеся зубы, а также ссадины.

Эклампсия симптомы

Эклампсия это всего лишь короткий промежуток между приступом судорог и нефропатией. Она представляет собой нарушение функционирования важнейших органов жизнедеятельности организма человека. Поражение центральной нервной системы является основным самым важным синдромом эклампсии. Оно характеризуется такими признаками:

• перед глазами появляются мушки, предметы начинают расплываться, в глазах появляются мелькающие пятна;
• возникает головная боль, появляется шум в ушах, сильно тяжелеет затылок;
• сильно закладывает нос;
• расстраивается память, возникает сонливость или происходит нарушение сна, человек становится апатичным или раздражительным.

Важным симптомом эклампсии является боль в верхней части живота, а также в правом подрёберье, тошнота, которая сопровождается сильной рвотой.

Также достаточно неприятным признаком этого состояния принято считать усиление сухожильных рефлексов. Этот симптом свидетельствует о приближении судорог, вероятность развития эклампсии становится достаточно высокой.

Часто случается так, что при наступлении приступа женщина начинает ощущать сильную головную боль, резкую боль в подложечной области, могут также наступать рвотные позывы. Эти явления и относятся к преэклампсии. Сюда же относятся и временные признаки ослабления зрения, больная даже может на некоторое время утратить его.

Припадок эклампсии в своём развитии проходит через три различные фазы. Первой принято считать потерю сознания. Взгляд женщины при этом фиксируется на определённой точке, голова запрокидывается и происходят некоторые подёргивания мускулатуры. Эта стадия длиться не более полминуты, за ней следует фаза тонических судорог, которая сопровождается изгибаниями всего тела и задержками дыхания. Далее наступают клонические судороги, при которых имеют место беспорядочные сокращения мышц конечностей и всего тела. В конце припадка отмечается глубокий вдох, изо рта появляется пена, постепенно происходит восстановление дыхания. После окончания приступа женщина продолжает пребывать в коматозном состоянии. Число припадков в сутки может доходить до 10-15. Эклампсия может наступать в период беременности, во время родов и быть послеродовой. Если она происходит непосредственно при родах, после их окончания, как правило, приступы не повторяются. В том случае, если подобные припадки происходят в самом конце беременности, велика вероятность преждевременных родов. Даже если при этом будут применяться сильнодействующие наркотики, родоавая деятельность будет усиливаться.

Эклампсия диагностика

При проявлении признаков эклампсии у беременной женщины возникает необходимость в проведении медицинского осмотра и планомерного обследования. Диагностические исследования включают в себя такие этапы:

• проведение общего осмотра;
• замеры артериального давления;
• взятие анализов крови и мочи;
• проведение ультразвуковой диагностики состояния плода и внутренних органов женщины;
• получение консультаций у профильных специалистов, в частности у невролога и офтальмолога.

Диагностирование почечной эклампсии сложностей не вызывает. В том случае, если отмечаются судороги во время беременности или же сразу после родов, диагноз очевиден. Проведение дифференциальной диагностики может осложняться только в тех случаях, когда приступ можно охарактеризовать как первое проявление острой формы нефрита. Если имеют место сложные случаи, лучше всего воспользоваться анализами мочи и сделать ЭКГ.

Если возникает необходимость проведения оценки акушерской ситуации по результатам проведённого клинического исследования, сделать подобное возможно только после того, как судороги купированы. Для этого необходимо точно замерить пульс, прослушать дыхание, точно установить сроки беременности, определить наличие отёков и их характер, установить размеры матки и её форму. Кроме того, следует провести оценку состояния плода, определить наличие у него сердцебиения, установить, шевелится ли он, а если да, то насколько интенсивно. Если эклампсия отмечается при родах или в послеродовой период, обязательно проведение мероприятий в полном объёме.

Постановка окончательного диагноза возможна только после выявления основных признаков имеющейся патологии. Его формулировка может быть следующей: «Эклампсия» или «Преэклампсия», в зависимости от выявленных проявлений.

Преэклампсия и эклампсия

Термин «преэклампсия» означает повышение артериального давления, при котором происходит резкий скачок концентрации белка в моче, а также отмечается задержка жидкости. При этом появляются отёки на теле. Развитие осложнения отмечается в промежутке между 20-й неделей течения беременности и перовой неделей после родов.

Эклампсией считается более тяжёлая форма развития болезненного состояния, при которой наблюдаются судороги и может наступить кома.

До сих пор точно не установлены причины, по которым происходит развитие преэклампсии и эклампсии. Существует свыше трёх десятков различных теорий, которые способны объяснить их возникновение и развитие. Однако, существует обобщённое и широко распространённое мнение врачей, относительно патологии плаценты, нарушения формирования которой отмечаются в первые сроки беременности.

Если имеет место так называемое поверхностное внедрение плаценты, характеризующееся нарушениями её крепления, плацента синтезирует вещества, вызывающие сужение сосудов. Это же явление отмечается при нехватке рецепторов для белков плаценты. Результатом становится генерализованный спазм всех сосудов системы кровообращения. В них отмечается резкое повышение давления и к плоду поступают питательные вещества и кислород в возросших количествах. При этом отмечается артериальная гипертензия полиорганные повреждения. Прежде всего повреждениям подвергается головной мозг, почки и печень. Плохая наследственность и различные заболевания также играют определённую роль при развитии эклампсии и преэклампсии.

Неотложная помощь при эклампсии

Основными этапами оказания срочной, неотложной помощи при эклампсии считаются следующие:

• обязательно, и как можно быстрее, нужно вызывать врача;
• пострадавшую женщину необходимо уложить на левый бок, на ровную поверхность. Это обязательно для того, чтобы избежать травмирования пострадавшей;
• в рот больной женщине необходимо ввести специальный расширитель. Если такого нет под рукой, можно применить обыкновенную ложку, предварительно обмотав её марлевой тканью. Ложку нужно вкладывать между коренными зубами;
• языкодержатель следует использовать для того, чтобы подхватить им язык и вывести его на поверхность. Это необходимо для того, чтобы обезопасить больную женщину, поскольку язык представляет опасность для неё, если западёт;
• женщину следует надёжно защитить от возможного травмирования, поэтому со всех сторон её обкладывают одеялами или мягкими вещами, под голову подкладывают подушки;
• после того, как приступ закончился, удаляется пена, а также слизь и массы рвоты. Для этого пользуются марлевой салфеткой, вымоченной в фурацилиновом растворе;
• в том случае, если имеет место нарушение сердечной деятельности, обязательно следует провести закрытый массаж сердца пострадавшей женщины;
• кроме того, больной следует ввести раствор сульфата магния, концентрацией 25% в объёме 16 миллилитров. Подобные действия выполняются только по рекомендации лечащего врача. Общее время введения раствора не превышает пяти минут. Это необходимо для предотвращения развития повторных судорог. При продолжениях приступов необходимо ввести ещё два грамма сульфата магния.

Лечение эклампсии

Достаточно трудно перечислить все имеющиеся методы проведения лечения эклампсии. Можно определить только основные направления.

Одно из них склоняется к тому, чтобы не вмешиваться никоим образом в процесс течения родов. Рекомендуется одновременное проведение медикаментозной терапии. Оно включает в себя применение наркотиков, потогонных и мочегонных средств, а также кровопускание.

Иное направление лечения эклампсии заключается в проведении активной терапии, ускорению течения родовой деятельности с целью немедленного разрешения от беременности. Проведённые статистические исследования убедительно засвидетельствовали, что оба приведенные направления не оправдали себя в качестве крайних методов лечения эклампсии.

Таим образом возникла насущная необходимость во внедрении иного метода устранения возникшей проблемы. Требовалась иная тактика, предполагающая сочетание в себе методов консервативного лечения с методами, способными ускорить родовую деятельность.

Переломный момент в этом вопросе связан с именем русского учёного В.В. Строганова. Предложенный им метод сочетает в себе сочетание различных приёмов. Таким образом, отпадает необходимость в проведении ускоренного разрешения от родов. Не нужным становится также крайний консерватизм в этом вопросе.

Метод Строганова предполагает проведение таких обязательных мероприятий:

1. Больная женщина помещается в затемнённую, хорошо вентилируемую комнату. От неё устраняются все зрительные, слуховые и тактильные раздражители. Все обязательные в данном случае процедуры, как-то: инъекции, катеризация и прочие исследования проводятся только с использованием лёгкого ингаляционного наркоза.
2. Припадки купируются при помощи гидрохлорида морфина, хлоралгидратом морфина.
3. Родовая деятельность ускоряется, но при этом не форсируется. Не производятся разрывы оболочек вокруг плода, исключается наложение акушерских щипцов, плод не поворачивается и не извлекается преждевременно
4. Происходит постоянное поддержание правильного функционирования лёгких, почек, печени, сердца и прочих жизненно важных органов.
5. Осуществляется кровопускание в пределах от 300 до 400 миллилитров.

Описанный метод получил широкое распространение в России и за рубежом. Его применение позволило понизить смертность от эклампсии в 5-6 раз.

Осложнения эклампсии

Среди осложнений течения эклампсии выделяются следующие факторы:

• недостаточность сердечно-сосудистой системы;
• острая форма развития пневмонии;
• продолжительные неврозы;
• паралич конечностей и иных частей тела;
• отёк мозга;
• летальный исход по причине продолжительного отёка мозга;
• отёк лёгких;
• развитие комы;
• инсульт;
• отслоения сетчатки и прочие нарушения органов зрения.

Профилактика эклампсии

Профилактика эклампсии представляет собой самый действенный метод борьбы с образовавшейся патологией. В основе профилактических мероприятий лежит соблюдение следующих принципов:

• регулярное наблюдение беременной женщины в соответствующем консультационном учреждении;
• точное соблюдение всех положенных предписаний из области гигиены и диетологии;
• своевременное выявление и излечение всех проявлений токсикоза;
• особое внимание должно уделяться женщинам с повышенным риском возникновения токсикоза.

Особое внимание следует уделять лечению таких форм токсикоза, как преэклампсия, нефропатия, водянка беременных. Также следует внимательно относиться к различным порокам сердца, гипертоническим заболеваниям, анемии и диабету.

Если все перечисленные формы заболеваний своевременно диагностируются и излечиваются, это позволяет провести качественную профилактику эклампсии и предотвратить её возникновение.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Поскольку причины и механизмы развития эклампсии и преэклампсии до сих пор окончательно не выяснены, в мире не принято однозначного решения, к какой именно нозологии следует относить данные синдромы. Согласно мнению ученых из стран Европы, США, Японии и экспертов Всемирной организации здравоохранения, преэклампсия и эклампсия представляют собой синдромы, относящиеся к проявлениям гипертонической болезни беременных женщин. Это означает, что эклампсия и преэклампсия рассматриваются именно в качестве разновидностей артериальной гипертонии у беременных женщин. В России и некоторых странах бывшего СССР эклампсия и преэклампсия относятся к разновидностям гестоза , то есть считаются вариантом совершенно другой патологии. В данной статье будем пользоваться следующими определениями эклампсии и преэклампсии.

Преэклампсия – это синдром полиорганной недостаточности, возникающий только при беременности. Данный синдром – это состояние, при котором у женщины после 20-ой недели беременности развивается стойкая гипертоническая болезнь, сочетающаяся с генерализованными отеками и выделением белка с мочой (протеинурией).

Эклампсия – это преобладающие клинические проявления поражения головного мозга с судорогами и комой на фоне общей симптоматики преэклампсии. Судороги и кома развиваются из-за сильного поражения центральной нервной системы чрезмерно высоким артериальным давлением .

Классификация эклампсии и преэклампсии

• Легкая степень преэклампсии (нетяжелая);
• Тяжелая степень преэклампсии.

Приведенная классификация четко иллюстрирует, что эклампсия и преэклампсия являются разновидностями гипертонической болезни, развивающейся у беременных женщин. Преэклампсия при этом является состоянием, которое предшествует развитию эклампсии. Однако эклампсия не обязательно развивается на фоне только тяжелой преэклампсии, это может произойти и при легкой степени.

В российском практическом акушерстве часто используется следующая классификация:

• Отеки беременных;
• Нефропатия 1, 2 или 3 степени;
• Преэклампсия;
• Эклампсия.

Зарубежные специалисты ставят диагноз преэклампсии при наличии у женщины гипертензии (давление выше 140/90 мм рт. ст.), отеков и протеинурии (содержание белка в суточной моче более 0,3 г/л). Отечественные специалисты расценивают данные симптомы в качестве нефропатии. Причем степень тяжести нефропатии определяется по выраженности перечисленных трех симптомов (объем отека, величина давления, концентрация белка в моче и т.д.). Но если к трем симптомам (триада Цантгемейстера) присоединяются головная боль , рвота , боль в животе, ухудшение зрения (видно "как в тумане", "мушки перед глазами"), уменьшение выделения мочи, то российские акушеры ставят диагноз преэклампсии. Таким образом, с точки зрения зарубежных специалистов нефропатия является серьезной патологией, которую необходимо относить к преэклампсии, а не дожидаться резкого ухудшения состояния, предшествующего эклампсии. В дальнейшем будем использовать термин "преэклампсия", вкладывая в него понимание сути зарубежных акушеров, поскольку руководства по лечению, применяемые практически во всех странах, в том числе и России, разработаны именно этими специалистами.

Обобщенно для понимания классификаций, следует знать, что преэклампсия – это гипертензия в сочетании с протеинурией (белком в моче в концентрации более 0, 3 г/л). В зависимости от выраженности триады Цантгемейстера выделяют легкую и тяжелую преэклампсию.

Легкая преэклампсия – это гипертензия в пределах 140 – 170/90 – 110 мм рт. ст. в сочетании с протеинурией при наличии или отсутствии отеков. Тяжелая форма преэклампсии диагностируется при артериальном давлении выше 170/110 мм рт. ст. сочетающемся с протеинурией. Кроме того, к тяжелой преэклампсии относят любую гипертензию в сочетании с протеинурией и каким-либо нижеприведенным симптомом:

• Сильная головная боль;
• Нарушение зрения (пелена, мушки, туман перед глазами);
• Боль в животе в области желудка ;
• Тошнота и рвота;
• Судорожная готовность;
• Генерализованные отеки подкожной клетчатки (отеки по всему телу);
• Уменьшение выделения мочи (олигоурия) менее 500 мл за сутки или меньше 30 мл в час;
• Болезненность при прощупывании печени ;
• Количество тромбоцитов в крови ниже 100 * 106 штук/л;
• Повышение активности печеночных трансаминаз (АсАТ, АлАТ) выше 90 МЕ/л;
• HELLP-синдром (разрушение эритроцитов , высокая активность печеночных трансаминаз, количество тромбоцитов ниже 100* 106 штук/л);
• ВЗРП (внутриутробная задержка развития плода).

Тяжелая и легкая преэклампсия отражают различную степень тяжести повреждений внутренних органов беременной женщины. Соответственно чем тяжелее преэклампсия, тем сильнее повреждение внутренних органов, и тем выше риск развития неблагоприятных последствий для матери и плода. Если тяжелая преэклампсия не поддается медикаментозной терапии, то единственным способом лечения является прерывание беременности.

Классификация преэклампсии на легкую и тяжелую является общепринятой в странах Европы и США, а также рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения. Российская классификация имеет ряд отличий. В российской классификации легкой преэклампсии соответствует нефропатия I и II степеней, а тяжелой – нефропатия III степени. Преэклампсия в российской классификации – это фактически начальная стадия эклампсии.

В зависимости от того, в какой момент развивается эклампсия, она делится на следующие разновидности:

• Эклампсия, возникающая в течение беременности (составляет 75 – 85% от всех случаев эклампсии);
• Эклампсия в родах , возникающая непосредственно в процессе родового акта (составляет примерно 20 – 25% от всех случаев эклампсии);
• Послеродовая эклампсия , возникающая в течение суток после родоразрешения (составляет примерно 2 – 5% от всех случаев эклампсии).

В зависимости от преобладающих симптомов и поражения какого-либо органа выделяют три клинических формы эклампсии:

• Типичная форма эклампсии характеризуется сильными отеками подкожной клетчатки всей поверхности тела, повышением внутричерепного давления , выраженной протеинурией (концентрация белка составляет более 0,6 г/л в суточной моче) и гипертензией более 140/90 мм рт.ст.;
• Нетипичная форма эклампсии наиболее часто развивается при затяжных родах у женщин с лабильной нервной системой. Данная форма эклампсии характеризуется отеком мозга без отека подкожной клетчатки, а также незначительной гипертензией, повышением внутричерепного давления и умеренной протеинурией (концентрация белка в суточной моче от 0,3 до 0,6 г/л);
• Почечная или уремическая форма эклампсии развивается у женщин, страдавших заболеваниями почек до наступления беременности. Почечная форма эклампсии характеризуется несильными или вовсе отсутствующими отеками подкожной клетчатки, но наличием большого количества жидкости в брюшной полости и плодном пузыре, а также умеренной гипертензией и внутричерепным давлением.

Эклампсия и преэклампсия – причины

• Генетические мутации (дефекты генов eNOS, 7q23-ACE, HLA, АТ2Р1, C677T);
• Антифосфолипидный синдром или иные тромбофилии;
• Хронические патологии не половых органов;
• Инфекционные заболевания.

К факторами риска преэклампсии и эклампсии относятся следующие:
1. Наличие тяжелой преэклампсии или эклампсии во время предшествовавших беременностей;
2. Наличие тяжелой преэклампсии или эклампсии у матери или других кровных родственниц (сестры, тети, племянницы и т.д.);
3. Многоплодная беременность;
4. Первая беременность (преэклампсия развивается в 75 – 85% случаев при первой беременности, и только в 15 – 25% - в течение последующих);
5. Антифосфолипидный синдром;
6. Возраст беременной женщины старше 40 лет;
7. Интервал между предшествовавшей и настоящей беременностью более 10 лет;
8. Хронические заболевания внутренних не половых органов:

• Артериальная гипертензия;
• Патология почек;
• Заболевания сердечно-сосудистой системы;

Эклампсия и преэклампсия – патогенез

В настоящее время ученые полагают, что начальное звено патогенеза преэклампсии и эклампсии закладывается в момент миграции цитотрофобласта плодного яйца. Цитотрофобласт представляет собой структуру, обеспечивающую питание, а также поддерживающую рост и развитие плода до образования плаценты . Именно на основе цитотрофобласта к 16-ой неделе беременности формируется зрелая плацента. Перед образованием плаценты происходит миграция трофобласта. Если миграция и инвазия трофобласта в стенку матки будет недостаточной, то в будущем это спровоцирует преэклампсию и эклампсию.

При неполной инвазии мигрирующего трофобласта маточные артерии не развиваются и не растут, вследствие чего они оказываются неготовыми для обеспечения дальнейшей жизни, роста и развития плода. В результате по мере прогрессирования беременности маточные артерии спазмируются, что уменьшает приток крови к плаценте и, соответственно, к плоду, создавая для него условия хронической гипоксии . При выраженной недостаточности кровоснабжения плода может даже возникнуть задержка его развития.

Спазмированные маточные сосуды воспаляются, что приводит к набуханию клеток, образующих их внутреннюю выстилку. На воспаленные и набухшие клетки внутреннего слоя сосудов откладывается фибрин, образуя тромбы. В результате кровоток в плаценте еще сильнее нарушается. Но на этом патологический процесс не останавливается, поскольку воспаление клеток внутренней выстилки сосудов матки распространяется на другие органы, в первую очередь на почки и печень. В результате органы плохо кровоснабжаются и развивается недостаточность их функции.

Воспаление внутренней выстилки сосудистой стенки приводит к их сильному спазму, что рефлекторно повышает артериальное давление у женщины. Под влиянием воспаления внутренней выстилки сосудов помимо гипертензии происходит образование пор, небольших отверстий в их стенке, через которые в ткани начинает просачиваться жидкость, формируя отеки. Высокое артериальное давление усиливает пропотевание жидкости в ткани и формирование отеков. Поэтому чем выше гипертензия, тем сильнее отеки при преэклампсии у беременной женщины.

К сожалению, сосудистая стенка в результате воспалительного процесса оказывается поврежденной, и потому нечувствительной к различным биологически активным веществам, снимающим спазм и расширяющим сосуды. Поэтому гипертензия оказывается постоянной.

Кроме того, из-за повреждения сосудистой стенки активируются процессы свертывания крови, на которые расходуются тромбоциты. В результате запас тромбоцитов исчерпывается, и их количество в крови снижается до 100 * 106 штук/л. После истощения пула тромбоцитов у женщины наступает частичная гемофилия , когда кровь плохо и медленно сворачивается. Низкая свертываемость крови на фоне повышенного артериального давления создает высокий риск инсульта и отека мозга. Пока у беременной женщины нет отека мозга, она страдает преэклампсией. Но как только начинается развитие отека мозга, это свидетельствует о переходе преэклампсии в эклампсию.

Период повышенного свертывания крови и последующего развития гемофилии при эклампсии является хроническим ДВС-синдромом.

Эклампсия и преэклампсия – симптомы и признаки

Отеки при преэклампсии могут быть различной степени выраженности и распространенности. Например, у некоторых женщин отмечаются только отеки на лице и ногах, а у других – на всей поверхности тела. Патологические отеки при преэклампсии отличаются от нормальных, свойственных любой беременной женщине, тем, что они не уменьшаются и не проходят после ночного отдыха. Также при патологических отеках женщина очень быстро набирает вес – более 500 г в неделю после 20-ой недели беременности.

Протеинурией считается обнаружение белка в количестве более 0,3 г/л в суточной порции мочи.

Гипертензией у беременной женщины считается повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. При этом давление в пределах 140 – 160 мм рт. ст. для систолического значения и 90 – 110 мм рт. ст. для диастолического считается умеренной гипертензией. Давление выше 160/110 мм рт. ст. считается тяжелой гипертензией. Разделение гипертензии на тяжелую и умеренную имеет значение для определения степени тяжести преэклампсии.

Кроме гипертензии, отеков и протеинурии при тяжелом течении преэклампсии присоединяются симптомы поражения центральной нервной системы и расстройства мозгового кровообращения, такие как:

• Выраженная головная боль;
• Нарушение зрения (женщина указывает на нечеткость зрения, ощущение бегания мушек перед глазами и тумана и т.д.);
• Боль в животе в области желудка;
• Тошнота и рвота;
• Судорожная готовность;
• Генерализованные отеки;
• Уменьшение мочевыделения до 500 и менее мл в сутки или менее 30 мл в час;
• Болезненность при прощупывании печени через переднюю брюшную стенку;
• Снижение общего количества тромбоцитов менее 100 *106 штук/л;
• Повышение активности АсАТ и АлАТ более 70 ЕД/л;
• HELLP-синдром (разрушение эритроцитов, низкий уровень тромбоцитов в крови и высокая активность АсАТ и АлАТ);
• Внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП).

Легкая преэклампсия характеризуется обязательным наличием у женщины гипертензии и протеинурии. Отеки при этом могут иметься или отсутствовать. Тяжелая преэклампсия характеризуется обязательным наличием тяжелой гипертензии (давление выше 160/110 мм рт. ст.) в сочетании с протеинурией. Кроме того, к тяжелой относится преэклампсия, при которой у женщины отмечается любой уровень гипертензии в сочетании с протеинурией и любым одним из симптомов нарушения мозгового кровообращения или поражения ЦНС, перечисленных выше (головная боль, нарушение зрения, тошнота, рвота, боль в животе , уменьшение мочевыделения и т.д.).

При появлении симптоматики тяжелой преэклампсии женщину необходимо срочно госпитализировать в акушерский стационар и начать гипотензивное и противосудорожное лечение, направленное на нормализацию давления, устранение отека мозга и профилактику эклампсии.

Эклампсия представляет собой судорожный припадок, развивающийся на фоне отека и повреждения мозга из-за предшествовавшей преэклампсии. То есть, основным симптомом эклампсии являются судороги в сочетании с коматозным состоянием женщины. Судороги при эклампсии могут быть различными:

• Единичный судорожный припадок;
• Серия судорожных припадков, следующих один за другим через короткие промежутки времени (эклампсический статус);
• Потеря сознания после судорожного припадка (эклампсическая кома);
• Потеря сознания без судорожного припадка (эклампсия без эклампсии или coma hepatica).

Эклампсические судороги развиваются из-за глубокого поражения ЦНС в ходе отека мозга и высокого внутричерепного давления. Возбудимость мозга сильно повышена, поэтому любой сильный раздражитель, например, яркий свет, шум, резкая боль и др., может спровоцировать новый приступ судорог.

Эклампсия – периоды

Общая длительность описанных периодов припадка эклампсических судорог составляет 1 – 2 минуты. После припадка сознание женщины может восстановиться, или же она впадет в кому . Коматозное состояние развивается при наличии отека мозга и продолжается вплоть до того момента, пока он не сойдет. Если кома при эклампсии продолжается часами и сутками, то прогноз для жизни и здоровья женщины неблагоприятный.

Эклампсия и преэклампсия – принципы диагностики

• Выявление отеков и оценка их выраженности и локализации;
• Измерение артериального давления;
• Анализ мочи на содержание белка;
• Анализ крови на концентрацию гемоглобина , количество тромбоцитов и гематокрит;
• Кровь на время свертывания;
• Электрокардиограмма (ЭКГ);
• Биохимический анализ крови (общий белой, креатинин , мочевина , АлАТ, АсАТ, билирубин);
• Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, МНО, ТВ, фибриноген, факторы свертывания);
• КТГ плода;
• УЗИ плода;
• Допплерометрия сосудов матки, плаценты и плода.

Неотложная помощь при эклампсии

Во время судорог рекомендуется подавать кислород через маску со скоростью 4 – 6 литров в минуту. После завершения судорог необходимо отсосом очистить от слизи, крови, пены и рвотных масс ротовую и носовую полость, а также гортань.

Сразу же после окончания приступа судорог следует внутривенно вводить сульфат магния . Сначала в течение 10 – 15 минут вводят 20 мл 25% раствора магнезии, затем переходят на поддерживающую дозировку 1 – 2 г сухого вещества в час. Для поддерживающей магнезиальной терапии к 320 мл физиологического раствора добавляют 80 мл 25% сульфата магния. Готовый раствор вводится по 11 или 22 капли в минуту. Причем 11 капель в минуту соответствует поддерживающей дозе 1 г сухого вещества в час, а 22 капли – соответственно, 2 г. в поддерживающей дозировке сульфат магния следует вводить непрерывно в течение 12 – 24 часов. Магнезиальная терапия необходима для предотвращения возможных последующих судорожных припадков.

Если после введения магнезии судороги повторились через 15 минут, то следует перейти к Диазепаму. В течение двух минут следует ввести внутривенно 10 мг Диазепама. При возобновлении судорог повторно вводится такая же доза Диазепама. Затем для поддерживающей противосудорожной терапии 40 мг Диазепама разводят в 500 мл физиологического раствора, который вводят в течение 6 – 8 часов.

Вне зависимости от срока беременности эклампсия не является показанием к экстренному родоразрешению, поскольку сначала необходимо стабилизировать состояние женщины и добиться прекращения судорог. Только после купирования судорожных припадков можно рассматривать вопрос о родоразрешении, которое осуществляется как через естественные родовые пути, так и через кесарево сечение .

Эклампсия и преэклампсия – принципы лечения

Доказано, что для выживания и успешного развития плода и женщины эффективны только гипотензивная и противосудорожная терапия. Применение антиоксидантов , мочегонных препаратов для устранения отеков и прочие варианты лечения преэклампсии и эклампсии неэффективны, не приносят пользы ни плоду, ни женщине и не улучшают их состояние. Поэтому сегодня при эклампсии и преэклампсии проводят только симптоматическую терапию по профилактике судорог и снижению давления, которая, в большинстве случаев, является эффективной.

Однако не всегда симптоматическая терапия преэклампсии и эклампсии оказывается эффективной. Ведь единственным средством, способным полностью излечить преэклампсию и эклампсию является избавление от беременности, поскольку именно вынашивание ребенка является причиной данных патологических синдромов. Поэтому при неэффективности симптоматического гипотензивного и противосудорожного лечения производится срочное родоразрешение, необходимое для сохранения жизни матери.

Противосудорожная терапия

Затем раствор магнезии в поддерживающей дозе, которая составляет 1 – 2 г сухого вещества в час, вводится непрерывно в течение 12 – 24 часов. Для получения магнезии в поддерживающей дозировке необходимо 320 мл физиологического раствора соединить с 80 мл 25% раствора сульфата магния. Затем готовый раствор вводится со скоростью 11 капель в минуту, что эквивалентно 1 г сухого вещества в час. Если раствор вводить со скоростью 22 капли в час, то это будет соответствовать 2 г сухого вещества в час.

При непрерывном введении магнезии следует следить за симптомами передозировки магния, к которым относят следующие:

• Дыхание реже 16 в минуту;
• Снижение рефлексов;
• Уменьшение количества мочи менее 30 мл в час.

Противосудорожная терапия производится периодически в течение всей беременности, пока сохраняется преэклампсия или опасность эклампсии. Частоту проведения магнезиальной терапии определяет врач-акушер .

Гипотензивная терапия

• Нифедипин – принять 10 мг (0,5 таблетки) однократно, затем через 30 минут еще 10 мг. Затем в течение суток по необходимости можно принимать по одной таблетке Нифедипина. Максимальная суточная доза составляет 120 мг, что соответствует 6 таблеткам;
• Натрия нитропруссид – вводится внутривенно медленно, начальная дозировка рассчитывается из соотношения 0,25 мкг на 1 кг массы тела в минуту. При необходимости доза может увеличиваться на 0,5 мкг на 1 кг веса каждые 5 минут. Максимальная дозировка Натрия нитропруссида составляет 5 мкг на 1 кг веса в минуту. Препарат вводится вплоть до достижения нормального давления. Максимальная продолжительность инфузии Натрия нитропруссида составляет 4 часа.

При возникновении резкого приступа гипертензии проводят нормализацию давления Нифедипином или Натрия нитропруссидом, после чего вновь переводят женщину на метилдопу.

После родов следует в течение суток обязательно проводить магнезиальную терапию, состоящую из нагрузочной и поддерживающей дозировок. Гипотензивные препараты после родов применяют в индивидуальном режиме, отменяя постепенно.

Правила родоразрешения при эклампсии и преэклампсии

При легкой преэклампсии проводят родоразрешение в 37 недель беременности.

При тяжелой преэклампсии вне зависимости от срока беременности родоразрешение производят в течение 12 – 24 часов.

Ни эклампсия, ни преэклампсия не являются абсолютными показаниями для кесарева сечения, более того, роды через естественные пути предпочтительнее. Родоразрешение методом кесарева сечения производится только при отслойке плаценты или при безуспешных попытках родовозбуждения. Во всех остальных случаях у женщин с преэклампсией или эклампсией производится родоразрешение через естественные пути. При этом естественного начала родов не дожидаются, а проводят их индукцию (родовозбуждение). Роды при эклампсии или преэклампсии обязательно ведут с применением эпидуральной анестезии и на фоне тщательного контроля сердцебиения плода при помощи КТГ.

Осложнения эклампсии

• Отек легких;
• Аспирационная пневмония ;
• Кровоизлияние в мозг (инсульт) с последующей гемиплегией или параличом ;
• Отслойка сетчатки с последующей временной слепотой . Обычно зрение восстанавливается в течение недели;
• Психоз , продолжающийся от 2 недель до 2 – 3 месяцев;
• Кома;
• Отек мозга;
• Внезапная смерть вследствие ущемления мозга на фоне его отека.

Профилактика эклампсии и преэклампсии

• Прием небольших доз Аспирина (75 – 120 мг в сутки) от начала до 20-ой недели беременности;
• Прием препаратов кальция (например, кальция глюконат, кальция глицерофосфат и др.) в дозировке 1 г в сутки в течение всей беременности.